“以前不清楚医保基金花了多少、怎么花得更规范，现在每月有数据‘导航’、季度能现场‘会诊’、年末有全景‘复盘’，管理思路清晰多了！”9月2日，临江镇卫生院院长顾华的感慨，道出了区医保局创新推出的医保数据服务机制带来的切实改变。
针对长期困扰医疗机构，尤其是基层医疗机构的医保基金管理难题，区医保局整合“按月推送+按季分析+年度复盘”多层服务，构建起“月告知、季公布、年通报”常态化机制，成功推动基层医疗从“被动接受管理”转向“主动用数据优化服务”，实现医保与医疗机构的双向赋能、协同发展。
区医保局依托医保数据仓库与智能运行决策系统，搭建标准化数据处理链路，每月将核心医保数据定向推送至各定点医疗机构。推送内容既涵盖结算清单上传质控、DRG重点监测指标，如各病组住院次均费用、住院门诊总费用及医保基金使用等关键数据，也包含本地区整体数据与全市同类机构排名——从各级医院检查检验占比到本地、异地就医情况，为医疗机构精准绘制运营“画像”。DRG实施3年，海门二级及以上医疗机构DRG运行质效稳步提升，2024年度绩效在全市位列第二。
此前，部分机构存在“重服务、轻数据”问题，对自身费用结构、基金使用情况掌握不全面。如今，通过月度数据能直观对比与同级别机构的差异，及时发现短板；更重要的是，系统内置风控模型会对全量数据进行大数据分析，自动扫描费用异常增长、疑似“查体住院”等问题，将风险预警纳入“基金管理风险提醒”模块。“相当于给医保基金管理装了‘智慧眼’，诊疗服务漏洞能早发现、早整改。”正余镇卫生院医保办工作人员王永表示，月度数据不仅是“成绩单”，更是优化资源配置、科学决策的“导航仪”。
在月度精准推送的基础上，区医保局每季度进一步深化数据服务与双向沟通：一方面召开医保基金运行分析会议，解读区域基金整体支出趋势、各机构统筹基金使用进度，横向对比次均费用、基金使用进度等指标，帮助机构提前识别潜在风险；另一方面通过线上线下结合的工作组会议，搭建高效沟通桥梁。“以往政策细节理解不透，执行容易走偏，现在有现场互动问答，疑问当场解决。”王永说。这种“数据通报+问题会诊”的模式，让机构不仅知晓“数据结果”，更能理解“政策逻辑”，比如会议中会通报按病组付费进展、结余留用情况，明确医保政策执行要求，引导机构主动控制费用增长，避免因基金超支影响结算，保障正常医疗服务开展。到了年末，区医保局还会通过“年通报”对全年工作进行系统梳理，对全年医保基金运行情况、医疗机构服务绩效开展“全景复盘”——既总结管理中的亮点与不足，也明确下一年度的管理重点与发展方向。
从月度的精准提醒到季度的深度交流，再到年度的系统规划，这套“透明化”机制让基层医疗机构对医保政策、基金使用规则、服务规范形成了清晰稳定的预期。数据显示，随着机制落地，越来越多基层医疗机构优化了资源配置，诊疗行为更趋规范，医保基金的保障效能进一步释放。